Суть и технология метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
При экстракорпоральном оплодотворении женская яйцеклетка оплодотворяется спермой партнера в лаборатории в определенных условиях – «в пробирке». Эмбрионы, полученные после оплодотворения яйцеклеток, переносят в матку для имплантации и наступления беременности.
В каких случая показано экстракорпоральное оплодотворение?
Мужское бесплодие:
- астенозооспермия (снижение подвижности сперматозоидов);
- олигозооспермия (снижение количества сперматозоидов);
- тератозооспермия (нарушение нормального строения сперматозоидов);
- обструктивная азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте из-за «закупорки» семявыносящих протоков). В этом случае сперматозоиды могут быть получены с помощью пункции придатков яичек и яичек, а при выраженных нарушениях может быть использована сперма донора;
Женское бесплодие
- отсутствие или непроходимость маточных труб;
- ановуляция (недостаточность яичников, выражающаяся в отсутствии созревания фолликулов и овуляции);
- поздний репродуктивный возраст (при истощении функции яичников может потребоваться использовать яйцеклетки донора или донорские эмбрионы);
- во всех случаях безуспешного лечения бесплодия (эндометриоз, нарушения овуляции и т.д.) другими методами (лапароскопия, назначение гормональных препаратов и т.д.). Использование других методов лечения бесплодия до обращения к методу ЭКО не должно затягиваться на годы и превышать 9-12 месяцев с момента установления диагноза;
- при патологии матки, которую нельзя скорректировать (отсутствие матки или выраженные пороки ее развития, нарушение роста слизистой оболочки полости матки) возможно использование суррогатного материнства, когда эмбрион переносится в полость матки не своей «генетической маме», а другой женщине («суррогатной маме»), которая по предварительно заключенному договору его вынашивает и рожает.
- Бесплодие неясного генеза
Генетические нарушения, которые могут быть переданы ребенку при спонтанной беременности или неселективном переносе эмбрионов. В этих случаях проводится ПГД (преимплантационная генетическая диагностика). Яйцеклетки или эмбрионы тестируются на наличие определенного генетического нарушения и переносятся только здоровые.
Подготовка к экстракорпоральному оплодотворению
Хотя экстракорпоральное оплодотворение имеет высокую вероятность успешного исхода, существуют некоторые недостатки:
- высокая стоимость процедуры (но можно сделать ЭКО бесплатно по полису ОМС);
- потенциальный риск развития побочных эффектов и осложнений, связанных с применяемыми лекарственными препаратами и инвазивными процедурами;
- увеличение частоты наступления многоплодной беременности, преждевременных родов;
- существует вероятность внематочной беременности, однако она меньше, чем при других способах лечения бесплодия.
Женщинам, которым предстоит экстракорпоральное оплодотворение, стоит обсудить с лечащим врачом и партнером все возможные риски, преимущества и альтернативы до начала лечения (протокола).
В некоторых случаях, прежде чем перейти к экстракорпоральному оплодотворению, возможно применение менее дорогих и инвазивных методов лечения (например, индукции овуляции, искусственной инсеминации).
Этапы экстракорпорального оплодотворения
Подготовительный этап.
Обследование:
- спермограмма;
- исследование уровня гормонов в крови (женщине);
- обследование на инфекции, передающиеся половым путем, в том числе гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ (женщине и мужчине);
- анализ крови на так называемые TORCH инфекции (краснуха, вирусы герпеса, цитомегаловирус, токсоплазма), которые могут вызвать пороки развития плода (женщине);
- заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к процедуре.
Объем необходимого обследования сообщит лечащий врач. Полный список анализов для ЭКО можно посмотреть здесь.
И обучение пары:
Партнерам разъясняется содержание и последовательность этапов протокола, техника выполнения инъекций препаратов.
Основные этапы протоколов ЭКО:
- стимуляция яичников (стимуляция роста нескольких фолликулов);
- получение яйцеклеток (пункция фолликулов) и спермы;
- оплодотворение яйцеклеток спермой;
- выращивание (культивирование) эмбрионов;
- перенос эмбрионов в полость матки;
- поддержка II фазы (лютеиновой) в стимулированном цикле;
- контроль результатов (наступления беременности).
Часто беременность наступает с первой попытки ЭКО. Иногда требуется более чем одна попытка экстракорпорального оплодотворения прежде, чем наступит беременность.
Первый этап ЭКО: стимуляция яичников
Первый этап экстракорпорального оплодотворения предполагает применение препаратов, стимулирующих рост нескольких фолликулов и позволяющих контролировать время их созревания.
Существуют разные схемы (протоколы) стимуляции, могут быть использованы различные препараты. Режим стимуляции (протокол, препараты, дозы препаратов) подбирается индивидуально.
В некоторых случаях экстракорпоральное оплодотворение возможно и без стимуляции роста нескольких фолликулов (ЭКО в естественном цикле), тогда может быть получен только один фолликул.
Ниже приводятся примеры наиболее часто используемых протоколов стимуляции яичников, которые могут отличаться от того, который будет рекомендован.
1. Иногда, прежде чем начать протокол, назначают оральные контрацептивы. Противозачаточное средство предохраняет женщину от действия собственных гормонов, стимулирующих овуляцию.
В других случаях рекомендуют принимать препараты эстрогенов и/или прогестерона для регуляции менструального цикла и подготовки слизистой оболочки полости матки (эндометрия), или даже препаратов мужских половых гормонов (андрогенов) при сниженном овариальном резерве (генетически заложенного запаса яйцеклеток в яичниках).
Лекарственные препараты индивидуально назначает лечащий врач. В любом случае обоим партнерам рекомендуется начать прием препаратов фолиевой кислоты и других витаминов за три месяца до процедуры.
В так называемом «длинном протоколе», чаще с 21 дня менструального цикла, женщина начинает делать себе подкожные инъекции препаратов агониста (то есть аналога) гонадотропин рилизинг гормона (аГТРГ).
Агонист как бы «занимает место» своего собственного гормона, который отвечает за продукцию других половых гормонов, приводящих к созреванию фолликула и овуляции. Это делается для подавления действия собственных половых гормонов.
С наступлением менструации приступают непосредственно к стимуляции роста фолликулов. На второй-третий день после наступления менструации выполняется УЗИ малого таза для оценки состояния яичников и эндометрия, по показаниям проверяют уровень гормонов в крови.
Нормальные результаты свидетельствуют о готовности к стимуляции. К продолжающимся уколам препаратов аГТРГ добавляют инъекции препаратов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), которые женщина также может делать себе сама.
Через несколько дней стимуляции вновь делают УЗИ, оценивая состояние яичников, рост фолликулов и слизистой оболочки полости матки. В зависимости от результатов доза фолликулостимулирующего гормона может быть изменена. УЗИ, а иногда анализ крови, повторяют несколько раз за время стимуляции.
Цель стимуляции – получить несколько фолликулов диаметром 17-18 мм. Количество фолликулов зависит от ресурса яичников (овариального резерва), уровня гормонов и других индивидуальных особенностей. В большинстве случаев получают более двух фолликулов, иногда больше двадцати.
Когда данные УЗИ свидетельствуют о зрелости фолликулов, назначается инъекция триггера (стимулятора) овуляции, и через 35-36 часов после этого укола производят пункцию фолликулов для забора яйцеклеток.
2. Другая наиболее часто встречающаяся схема стимуляции – протокол с применением антагонистов («противников») гонадотропин рилизинг гормона (антГТРГ), который часто называют «короткий протокол».
Начиная с второго-третьего дня цикла, женщина начинает делать себе уколы препаратов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) для стимуляции роста фолликулов. Аналогично предыдущей схеме проводится УЗИ контроль роста фолликулов и слизистой оболочки полости матки.
При определенном размере фолликулов (или на шестой-седьмой день стимуляции) к уколам ФСГ добавляют инъекции препаратов антагонистов ГТРГ, которые временно блокируют выработку собственного гормона в головном мозге. Это делается для предотвращения преждевременной овуляции.
Дальнейший план действий такой же, как и в «длинном» протоколе: УЗИ-контроль фолликулы, после того как они «готовы», делается инъекция триггера овуляции, а затем пункция яичников и забор яйцеклеток.
Побочные эффекты стимуляции яичников
При проведении стимуляции и росте большого числа фолликулов может возникнуть существенное увеличение яичников, что приводит к вздутию живота и дискомфорту, развитию синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).Синдром гиперстимуляции яичников в тяжелой форме развивается менее чем в 1% случаев, в основном при количестве фолликулов более двадцати.
Помимо рвоты и болей, в животе, брюшной или плевральной полости скапливается жидкость, кровь сгущается. В такой ситуации может потребоваться госпитализация для интенсивной терапии. Риск синдрома гиперстимуляции яичников можно уменьшить, прервав протокол стимуляции, если уровень эстрогенов в крови слишком высок или при УЗИ видно много фолликулов.
Протокол можно прервать до введения триггера овуляции или после взятия яйцеклеток.
В последнем случае яйцеклетки годны для экстракорпорального оплодотворения. Они могут быть заморожены для использования в последующем или оплодотворены спермой партнера – тогда замораживают полученные эмбрионы. Поскольку симптомы гиперстимуляции яичников достигают максимума на третий-пятый день после пункции фолликулов, решение о заморозке эмбрионов откладывают до этого момента.
Второй этап ЭКО: пункция фолликулов
Через 35-36 часов после инъекции триггера овуляции проводится процедура пункции яичников. Врач вводит во влагалище УЗ-датчик и визуализирует яичники с фолликулами. Затем по специальному проводнику вдоль датчика вводит иглу, которая через задний свод влагалища попадает в каждый фолликул и последовательно забирает (аспирирует) их содержимое вместе с яйцеклетками, которое тут же передается эмбриологу.
Эмбриолог под микроскопом находит в содержимом фолликулов яйцеклетки, оценивает их качество и поддерживает при определенной температуре до начала оплодотворения. В зависимости от количества фолликулов процедура пункции длится 15-30 минут. Женщина все это время находится в состоянии общей анестезии.
После пункции фолликулов женщина несколько часов остается под наблюдением. Могут появиться боли и спазмы внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. Если симптомы сохраняются дольше суток, необходимо обратиться к лечащему врачу, поскольку они могут быть связаны с синдромом гиперстимуляции или внутренним кровотечением.
Нежелательно в день пункции управлять автомобилем и выполнять работу, требующую концентрации внимания и физических усилий.
Пока женщине проводят пункцию яичников, ее партнер в специально отведенном помещении путем мастурбации получает в стерильный контейнер сперму. Перед сдачей спермы половое воздержание у мужчины должно быть не менее двух, но не более пяти дней.
Третий этап ЭКО: оплодотворение
После взятия яйцеклеток в лабораторных условиях – «в пробирке» – они смешиваются с определенным образом обработанной спермой партнера. Обычно оплодотворяются более 50% яйцеклеток. В случаях мужского бесплодия может потребоваться проведение процедуры ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки), когда сперматозоид вводится внутрь яйцеклетки. Оплодотворение при ИКСИ наступает в 50-70% случаев.
Четвертый этап ЭКО: выращивание (культивирование) эмбрионов.
На следующие сутки после оплодотворения эмбриолог может определить, сколько яйцеклеток оплодотворилось и сколько эмбрионов образовалось. Далее эмбрионы продолжают расти и развиваться в инкубаторе в специализированной эмбриологической среде. За ними наблюдает и « ухаживает» эмбриолог. По мере роста некоторые эмбрионы могут остановиться в развитии или начать отставать от других.
Пятый этап ЭКО: перенос эмбрионов в полость матки
Через два-пять дней после взятия яйцеклеток (день переноса определяется индивидуально) производят перенос эмбрионов в полость матки. Процедура проводится при помощи гибкого катетера через цервикальный канал (канал шейки матки). Она безболезненна, поэтому проводится без обезболивания.
Количество переносимых эмбрионов определяется индивидуально и зависит от качества эмбрионов, возраста женщины, количества неудачных попыток ЭКО, сопутствующих заболеваний, предпочтений женщины и ее партнера.
Молодым женщинам (моложе 35 лет) в первом протоколе экстракорпорального оплодотворения, как правило, переносят один эмбрион. После 40 лет вероятность имплантации снижается, поэтому женщинам в этом возрастном периоде или пациенткам с неудачными предыдущими попытками экстракорпорального оплодотворения переносят два эмбриона. Это делается для повышения вероятности наступления беременности. Однако одновременно растет и вероятность многоплодной беременности.
СОХРАНЕНИЕ ЭМБРИОНОВ
Оставшиеся эмбрионы хорошего качества могут быть заморожены (криоконсервированы) и храниться длительное время. В дальнейшем, при неудаче данной попытки ЭКО или при желании семьи иметь еще ребенка, эмбрионы размораживаются и переносятся в полость матки, минуя этапы стимуляции и пункции яичников. Однако не все эмбрионы переживают процесс криоконсервации и продолжают развиваться после размораживания.
Шестой этап ЭКО: поддержка 2 фазы (лютеиновой, фазы желтого тела) в стимулированном цикле
В обычном естественном цикле после овуляции на месте фолликула образуется желтое тело. Оно вырабатывает прогестерон (гормон желтого тела), необходимый для наступления и дальнейшего прогрессирования беременности. Желтые тела, образовавшиеся в яичнике на месте пропунктированных фолликулов, считаются не совсем полноценными, поэтому после пункции фолликулов в протоколе ЭКО в обязательном порядке назначают препараты прогестерона.
Седьмой этап ЭКО: контроль результатов
Через двенадцать-четырнадцать дней после переноса эмбрионов, кровь или мочу женщины исследуют на содержание ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). Это так называемый гормон беременности, который вырабатывается в хорионе – одном из слоев зародыша. Тест полоски для мочи не так чувствительны, как анализ крови.
ХГЧ в крови 5 Ед/л, но < 20 Ед/л – результат сомнительный. Анализ повторяют через 48 часов, чтобы убедиться, что концентрация гормона нарастает. Значение ХГЧ удваивается каждые 48 часов в течение первых 21 дня после переноса. Если повторное тестирование не показывает удвоение значения, то анализ делают в третий раз. Если значение не растет или снижается – беременность не наступила.
При положительном ХГЧ необходимо продолжить прием всех препаратов, назначенных врачом после переноса. Начиная с 21 дня после переноса эмбрионов, следует провести УЗИ малого таза – в это время уже можно увидеть плодное яйцо в матке, хотя сердцебиение плода пока может быть не видно. На пятой-шестой неделе беременности (считаем от первого дня последней менструации) виден желточный мешок, который обеспечивает эмбрион питанием до развития плаценты.
Тень плода и его сердцебиение на разных аппаратах УЗИ можно определить в разные сроки, чаще уже на пятой-шестой неделе беременности, иногда позже. Поэтому, если на раннем сроке не удалось отчетливо визуализировать сердцебиение плода, не надо отчаиваться, нужно повторить УЗИ через одну-две недели.
Ведение беременности после ЭКО
Течение беременности после ЭКО отличается от самостоятельно наступившей беременности большей частотой невынашивания (выкидыши, неразвивающиеся беременности), многоплодия, развития токсикоза, преждевременных родов. Хотя в большинстве случаев женщина наблюдается у врача акушера-гинеколога по обычному плану ведения беременности, ведение такой беременности требует более пристального внимания.
ЭКО не является показанием к родоразрешению путем Кесарева сечения, многие женщины рожают через естественные родовые пути. Решение принимается в зависимости от возраста пациентки, течения беременности, сопутствующих заболеваний.
Ведение беременности в клинике “Евромед”
